BỆNH LÝ THẦN KINH CHI DƯỚI SAU SINH

 

Mặc dù ít gặp, nhưng chấn thương thần kinh có thể xảy ra ở những sản phụ khỏe mạnh khi chuyển dạ và sinh con. Phần lớn các chấn thương này là do bản chất của quá trình sinh nở, có nghĩa là chúng xảy ra do quá trình chuyển dạ và sinh con. Tỷ lệ chung của các tổn thương thần kinh sản khoa rất khó xác định, nhưng với mục đích có được sự đồng thuận, nó có thể được ước tính xảy ra ở 0,006% đến 0,92% bệnh nhân chuyển dạ.

Liệt dây thần kinh ngoại biên chiếm phần lớn các bệnh lý thần kinh liên quan đến sản khoa. Những chấn thương này thường xảy ra ở chân do sự chèn ép hoặc kéo căng của đám rối vùng thắt lưng cùng hoặc dây thần kinh ngoại biên. Trong khi chấn thương xảy ra do quá trình sinh nở, những sản phụ chuyển dạ được gây tê trục thần kinh (gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng) sẽ mất đi một cơ chế an toàn chính mà cơ thể sử dụng để bảo vệ chính nó – đó là cơn đau. Trong trường hợp bình thường, bệnh nhân sẽ sử dụng cơ bắp của mình để chống lại bất kỳ sự chèn ép hoặc kéo căng quá mức nào của dây thần kinh có thể gây thương tích. Một sản phụ bị đau đớn khi chuyển dạ kết hợp với tác dụng giảm đau của thuốc tê ngoài màng cứng sẽ không tự bảo vệ mình theo cách tương tự.

Vì vậy, gây tê trục thần kinh có thể được coi là một yếu tố nguy cơ gây bệnh lý thần kinh sau sinh. Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên sau sinh bao gồm con so, giai đoạn 2 chuyển dạ kéo dài (giai đoạn rặn), tư thế tán sỏi kéo dài (đặc biệt là khi hông gập quá mức), bất xứng đầu chậu(đầu của em bé quá lớn để qua xương chậu của người mẹ), ngôi ngược, hỗ trợ sinh bằng dụng cụ và các khiếm khuyết về thần kinh đã có từ trước. Cho phép bệnh nhân đã có sẵn chấn thương để tìm tư thế rặn mà họ cảm thấy thoải mái nhất (có nhiều tư thế phù hợp với giai đoạn hai của chuyển dạ) vì cơn đau có thể là dấu hiệu của sự tổn thương thần kinh.

Trong số các loại liệt dây thần kinh ngoại biên, tổn thương dây thần kinh bì đùi ngoài (LFCN) là phổ biến nhất khi mang thai. Tổn thương dây thần kinh này có một cái tên đặc biệt: Đau đùi dị cảm (meralgia paresthetica). LFCN thường bị tổn thương do dây chằng bẹn bị chèn ép khi sản phụ rặn ở tư thế gập đùi. Tổn thương LFCN dẫn đến tê, ngứa ran hoặc cảm giác nóng rát ở phía ngoài đùi. Chấn thương LFCN không gây ra bất kỳ điểm yếu nào. Các yếu tố nguy cơ chung liên quan đến chấn thương này bao gồm bất kỳ sự gia tăng áp lực trong ổ bụng nào (ví dụ: mang thai, béo phì), đái tháo đường, chấn thương ống bẹn, áp lực dây đai do điều trị gây ra và tư thế tán sỏi quá mức. LFCN có thể bị chấn thương trong quá trình sinh mổ do bị kéo căng hoặc bị áp lực từ dụng cụ banh vết mổ thấp. Tuy nhiên, vì dây thần kinh bắt nguồn từ rễ thần kinh L2–L3 và kéo dài sang phía bên đến mỏm ngang nên tổn thương chỉ do gây tê vùng vẫn chưa được báo cáo trong y văn. 

Dây thần kinh đùi là dây thần kinh bị tổn thương phổ biến thứ hai trong thời kỳ chu sinh. Tổn thương dây thần kinh đùi có thể dẫn đến mất cảm giác ở mặt trước đùi và phần giữa cẳng chân kèm theo yếu cơ gấp hông và duỗi đầu gối. Giống như dây thần kinh bì đùi ngoài, nó thường bị tổn thương do dây chằng bẹn bị chèn ép khi rặn. Nguồn cung cấp máu tương đối kém cho phần gần nhất của dây thần kinh dường như khiến nó bị tổn thương.

Vì dây thần kinh bịt đi xuống xương chậu thật nên nó thường bị tổn thương do bị chèn ép trực tiếp trong khi sinh bởi đầu thai nhi hoặc forceps. Chấn thương dây thần kinh bịt có thể xảy ra sau khi phong bế dây thần kinh thẹn nếu khối máu tụ phát triển. Tổn thương dây thần kinh bịt sẽ dẫn đến mất cảm giác ở mặt trong đùi và các vấn đề về khép đùi. 

Dây thần kinh hông chia thành nhánh mác chung và chày sau. Các tổn thương dây thần kinh mác thường gặp dẫn đến khiếm khuyết cảm giác ở bên ngoài cẳng chân và suy giảm vận động khi gập mu bàn chân và lật bàn chân. Tổn thương dây thần kinh chày sau gây mất cảm giác ở lòng bàn chân kèm theo mất khả năng đảo ngược bàn chân và gập lòng bàn chân. Vì cả hai dây thần kinh đều phát sinh từ dây thần kinh hông nên các yếu tố nguy cơ gây chấn thương là tương tự nhau: giãn khớp cùng chậu khi mang thai và tư thế tán sỏi kéo dài gây căng dây thần kinh hông. Về mặt kinh điển, dây thần kinh mác chung bị tổn thương do bị chèn ép từ bên ngoài do đặt bàn đạp ở tư thế không phù hợp.

Trong số các biến chứng đáng sợ nhất do gây tê trục thần kinh (tủy sống và ngoài màng cứng) là máu tụ ngoài màng cứng và abscess. Tỷ lệ mắc ước tính của mỗi trường hợp là: từ 1 trong 500.000 đến 700.000 thủ thuật đối với tụ máu ngoài màng cứng và từ 1 trong 200.000 đến 500.000 thủ thuật đối với abscess ngoài màng cứng. Giống như hầu hết các biến chứng liên quan đến gây tê, các biện pháp thực hành an toàn và tiền sử bệnh nhân kỹ lưỡng bao gồm kiểm tra các rối loạn chảy máu và các dấu hiệu nhiễm trùng da (đặc biệt là Staphylococcusureus) có thể giúp ngăn ngừa các kết cục thảm hoạ. Khối máu tụ ngoài màng cứng thường xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi đặt hoặc rút bỏ màng cứng với triệu chứng khởi phát cấp tính là đau lưng và rễ thần kinh, yếu chi dưới ngày càng trầm trọng và có thể không kiểm soát được ruột và bàng quang. 

Abscess ngoài màng cứng thường xuất hiện trong vòng 4 đến 10 ngày sau khi đặt catheter ngoài màng cứng hoặc tuỷ sống với các biểu hiện đau lưng dữ dội liên tục, sốt, tăng bạch cầu và có thể đau đầu hoặc cứng cổ. Bởi vì abscess thường xuất hiện sau khi bệnh nhân xuất viện, điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân về biến chứng tiềm ẩn này và yêu cầu họ thông báo cho bất kỳ bác sĩ nào cung cấp dịch vụ y tế trong tương lai về thủ thuật tuỷ sống gần đây của họ. Theo kinh nghiệm, các vụ kiện tụng và kết quả tồi tệ nhất có liên quan đến việc bỏ sót abscess ngoài màng cứng ở khoa cấp cứu mặc dù có nhiều bệnh nhân đến khám, vì khoa cấp cứu không xem xét abscess ngoài màng cứng trong chẩn đoán phân biệt của họ. Các bác sĩ gây mê có thể phải chịu trách nhiệm nếu không cảnh báo bệnh nhân về biến chứng tiềm ẩn này. Tụ máu ngoài màng cứng và abscess đều được coi là cấp cứu thần kinh thực sự và cần chụp MRI. Đối với cả hai, việc giải nén thần kinh sớm có liên quan đến kết quả lâu dài tốt hơn. 

Hội chứng đuôi ngựa (CES) thường xảy ra trong gây tê sản khoa do chấn thương trực tiếp hoặc nhiễm độc thuốc tê đối với các rễ thần kinh phía dưới chóp tủy (thường ở khoảng L1–L2 ở người lớn). Những rễ thần kinh này đặc biệt dễ bị nhiễm độc vì chúng có khả năng myelin hóa kém. CES có thể dẫn đến rối loạn chức năng ruột và bàng quang, đau lưng nghiêm trọng, rối loạn chức năng tình dục, dị cảm/liệt chi dưới có thể thay đổi và mất cảm giác yên ngựa (mất cảm giác ở đáy chậu). Catheter tuỷ sống siêu nhỏ (microcatheters) (đặt trong khoang dưới nhện) đã được liên kết với CES. Chúng dường như gây ra CES bằng cách tập trung thuốc tê nồng độ cao xung quanh rễ thần kinh có ít myelin của đuôi ngựa. Trong số tất cả các loại thuốc tê, lidocain đặc biệt có liên quan và do đó nhiều nhà cung cấp đã ngừng sử dụng lidocain nồng độ cao để gây tê tủy sống. Điều trị nghi ngờ CES là hỗ trợ bằng vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và điều trị đau.

Hội chứng thần kinh thoáng qua (TNS) là một chẩn đoán bao gồm đau nhức hoặc chuột rút tạm thời, tự giới hạn ở vùng lưng dưới/mông hoặc đau rễ thần kinh ở chi dưới sau khi gây tê ngoài màng cứng hoặc tuỷ sống không biến chứng. TNS không gây ra bất kỳ điểm yếu vận động nào và không ai biết nguyên nhân gây ra tình trạng này. Nó thường bắt đầu từ 2 đến 24 giờ sau khi gây tê và có thể kéo dài vài ngày. Điều trị bao gồm nghỉ ngơi tại giường, trấn an và thường dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Giống như CES, lidocain trong khoang dưới nhện có liên quan đến TNS. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tư thế tán sỏi và phẫu thuật ngoại trú. 

Khi gặp một bệnh nhân có khả năng mắc bệnh thần kinh sau sinh, điều quan trọng trước tiên là phải loại trừ bất kỳ tổn thương nào đe dọa tính mạng hoặc đe dọa liệt (ví dụ, tụ máu ngoài màng cứng hoặc abscess). Cần kiểm tra bằng cách hỏi xem bệnh nhân có đang tiến triển yếu hoặc đau không kiểm soát được hay không. Bất kỳ điểm yếu vận động nào tiến triển sau khi ngừng gây tê ngoài màng cứng, đặc biệt nếu nó liên quan đến chứng đau lưng không kiểm soát được, nên yêu cầu chụp MRI và tham vấn phẫu thuật thần kinh khẩn cấp. Bất kỳ sự cải thiện nào về triệu chứng đều là một dấu hiệu yên tâm, và làm giảm xác suất trước khi chụp MRI tìm khối máu tụ hoặc áp xe ngoài màng cứng. Cũng cần nhớ rằng tất cả các khối máu tụ và abscess ngoài màng cứng sản khoa được công bố đều có triệu chứng hai bên, do đó yếu một chân rất khó có thể cần chụp MRI. Cần tiến hành kiểm tra thần kinh chi tiết và được ghi lại để tìm kiếm những khiếm khuyết về vận động hoặc cảm giác ở các chi bị ảnh hưởng. Việc đánh giá các cơ cạnh cột sống cũng có thể hữu ích, vì cảm giác nguyên vẹn và sức mạnh ở lưng dưới có thể có nghĩa là chấn thương chỉ liên quan đến dây thần kinh ngoại biên. Ở hầu hết các bệnh nhân, sự hiện diện của tụ máu ngoài màng cứng hoặc áp xe có thể được loại trừ trên lâm sàng, cho phép tập trung vào dây thần kinh ngoại biên có liên quan.

Liệt dây thần kinh ngoại biên được phát hiện sau sinh thường không đau, ổn định và có dấu hiệu cải thiện. Các câu hỏi dành cho người gây mê xung quanh chấn thương dây thần kinh ngoại biên thường là: 

- Gây tê có gây ra chấn thương này không? 

- Chúng ta nên làm gì với nó? 

- Tiên lượng của bệnh nhân là gì? 

Câu trả lời cho câu hỏi đầu tiên thường không rõ ràng, nhưng nếu bệnh nhân được gây tê trục thần kinh, câu trả lời là có thể gây tê đã góp phần vào việc đó, nhưng không trực tiếp gây ra điều đó. Câu trả lời cho câu hỏi thứ hai thường là sự chờ đợi thận trọng và trấn an, đặc biệt nếu các triệu chứng dường như được cải thiện theo thời gian. Điện cơ (EMG) thường không được chỉ định trừ khi người ta muốn có dấu hiệu chấn thương từ trước. Dấu hiệu tổn thương thần kinh có thể mất từ 2 đến 3 tuần mới xuất hiện trên EMG. Ngoài ra, steroid thường không hữu ích. Về tiên lượng, hầu hết các khiếm khuyết về cảm giác sẽ hồi phục gần như hoàn toàn. Điểm yếu vận động mới có thể cần đến vật lý trị liệu để giúp ngăn ngừa co rút và teo cơ vì có thể mất nhiều tháng để hồi phục.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Chang L. Neurologic issues and obstetric anesthesia. Semin Neurol. 2011;31:374–384.

2. Chestnut DH. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2009:701–721.

3. Pollock JE. Transient neurologic symptoms: Etiology, risk factors, and management. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(6):581–586.

4. Van Diver T, Camann W. Meralgia paresthetica in the parturient. Int J Obstet Anesth. 1995;4(2):109–112.

5. Wong CA. Nerve injuries after neuraxial anaesthesia and their medicolegal implications. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):367–381.